Tifoid

TIFOID

Definisi

Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut usus halus, yang disebabkan oleh salmonella typhi, salmonella paratyphi A, salmonella paratyphi B, salmonella paratyphi C, paratifoid biasanya lebih ringan, dengan gambaran klinis sama (Keperawatan P.K. Sint Carolus, 2002).

Demam typhoid (enteric fever) adalah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan pada pencernaan, dan gangguan kesadaran (Rusepno Hassan dan Husein Alatas, 2001).

Tifus abdominalis (demam tifoid, enteric fever) ialah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dngan gejala demamyang lebih dari satu minggu, gangguan pada saluran pencernaan dan gangguan kesadaran (Nursalam, M. Nurs Rekahlati Susilaningrum, Sri Utami 2005).

Etiologi

            Salmonella typhosa, basil gram negatif, bergerak dengan rambut getar, tidak berspora. Mempunyai sekurang-kurangnya 3 macam antigen yang antigen 0 (somatik, terdiri dari zat kompleks lipopolisakarida) antigen H (flagela) dan antigen Vi. Dalam serum penderita terdapat zat anti (aglutinin) terhadap ketiga macam anugen tersebut.

            Penyebab penyakit ini adalah salmonella typhosa, yang mempunyai ciri-ciri sebagai berikut:

1.      Basil gram negatif yang bergerak dengan bulu getar dan tidak berspora.

2.      Mempunyai sekurang-kurangnya 3 macam antigen, yaitu antigen O (somatik yang terdiri zat kompleks lipopolisakarida), antigen H (flagella), dan antigen V1. Dalam serum pasien tedapat zat anti (aglutinin), terhadap ketiga macam antigen tersebut.

Epidemiologi

            Di Indonesia terdapat dalam keadaan endemik, penderita anak yang ditemukan biasanya berumur di atas satu tahun. Sebagian besar dari penderita (80%) yang dirawat di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta berumur di atas 5 tahun.

Patofisiologi

            Penularan salmonella typhi terjadi melalui mulut oleh makanan yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung. Sebagian lagi masuk ke usus halus, ke jaringan limfoid, dan berkembang baik. Kemudian kuman masuk aliran darha dan mencapai sel-sel retukuloendotelial hati, limpa dan organ-organ lainnya. Proses ini terjadi dalam masa tunas dan akan berakhir saat sel-sel retikuloendotelial melepaskan kuman kedalam peredaran darah dan menimbulkan bakteriemia untuk kedua kalinya. Selanjutnya kuman masuk ke jaringan beberapa organ tubuh, terutama limpa, usus dan kandung empedu.

            Mekanisme masuknya kuman diawali dengan infeksi yang terjadi pada saluran pencernaan. Basil diserap di usus halus melalui pembuluh limfe lalu masuk kedalam peredaran darah sampai di organ-organ lain, terutama hati dan limpa. Basil yang tidak dihancurkan beberkambang biak dalam hati dan limpa sehingga organ-organ tersebut akan membesar disertai dengan rasa nyeri pada perabaaan. Kemudian hasil masuk kembali ke dalam darah (bakteriemia) dan menyebar ke seluruh tubuh terutama ke dalam kelenjar limfoid usus halus, sehingga menimbulkan tukak terbentuk lonjong pada mukosa di atas plak peyeri tukak tersebut dapat mengakibatkan perdarahan dan perforasi usus. Gejala demam disebabkan oleh endotoksin, sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus.

Prognosis demam typhoid pada anak adalah baik, asalkan pasien cepat berobat. Mortalitas pada pasien yang dirawat adalah 6% prognosis menjadi tidak baik bila terdapat gambaran klinis yang berat seperti: demam tinggi (hiperpireksia) atau febris kontinua, kesadaran sangat menurun (sopor, koma, atau delirium), terdapat komplikasi yang berat misalnya dehidrasi dan asidosis, serta perforasi.

Patogenesis

            Infeksi terjadi pada saluran pencernaan. Basil diserap di usus halus. Melalui pembuluh limfe halus masuk kedalam peredaran darah sampai di organ-organ terutama hati dan limpa. Basil yang tidak dihancurkan berkembang biak dalam hati dan limpa sehingga organ-organ tersbut akan membesar disertai nyeri pada perabaan. Kemudian basil masuk kembali ke dalam darah (bakterinia) dan menyebar ke seluruh tubuh terutama ke dalam kelenjar limfoid usus halus, menimbulkan tukak berbentuk lonjong pada mukosa di atas plak Pyeri. Tukak tersbut oleh endotoksin sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus.

Gejala Klinis

            Gejala klinis demam tofoid pada anak biasanya lebih ringan jika dibandingkan dengan penderita dewasa. Masa tunas rata-rata 10-20 hari. Yang tersingkat 4 hari jika infeksi terjadi melalui makanan, sdangkan yang terlama sampai 30 hari jika infeksi melalui minuman. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodromal, yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat.

1.      Demam

Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan dalam hari. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu ketiga suhu badan berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.

2.      Gangguan pada saluran pencernaan.

Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Bibir kering dan pecah-pecah (ragaden). Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue). Ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai tumor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan.

Biasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat terjadi diare.

3.      Gangguan kesadaran

Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berada dalam yaitu apatis sampai somnolen, jarang terjadi sopor, koma atau gelisah.

Disamping gejala-gejala yang biasa ditemukan tersebut, mungkin pula ditemukan gejala lain. Pada punggung dan anggota gerak dapat ditemukan roseoda, yaitu bintik-bintik kemerahan karena emboli basil dalam kapiler kulit. Biasanya ditemukan dalam minggu pertama demam. Kadang-kadang ditemukan bradikardia pada anak besar dan mungkin pula ditemukan epistaksis.

Relaps (Kambuh)

            Yaitu keadaan berulangnya gejala penyakit tifus abdominalis, akan tetapi berlangsung lebih ringan dan lebih singkat. Terjadi dalam minggu kedua setelah suhu  badan normal kembali. Terjadinya sukar diterangkan, sepert halnya keadaan kekebalan alam. Yaitu tidak pernah menjadi sakit walaupun mendapat infeksi yang cukup berat.

Menurut teori, relaps terjadi karena terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat maupun oleh zat anti. Mungkin pula terjadi pada waktu penyembuhan tukak terjadi invasi basil bersamaan dengan pembentukan jaringan-jaringan fibroblas.

Gambaran Klinis

Masa tunas 10-14 hari

Minggu I

Keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi lainnya, yaitu demam nyeri kepala pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat.

Minggu II

Demam, bradikardi relatif, lidah dan khas (kotor ditengah, tepi dan ujungnya merah serta tremor). Dapat ditemukan hepatomegali, splenomegali, dan meteorismus. Kesadaran somnolent, sopor, koma dan dapat terjadi gangguan mental berupa delirium atua psikosis.

Komplikasi

Dapat terjadi pada:

1.      Usus halus

Umumnya jarang terjadi, akan tetapi sering fatal, yaitu:

a.       Pendarahan usus. Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan benzidin. Bila perdarahan banyak terjadi melena dan bila berat badan disertai perasaan nyeri perut dengan tanda-tanda renjatan.

b.      Perforasi usus. Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelah itu dan terjadi pada bagian distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara di rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara di antara hati dan diafragma pada foro rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak.

c.       Peritonitis. Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan gejala abdomen akut yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang (defense musculair) dan nyeri pada tekanan.

2.      Komplikasi di luar usus

Terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakterenia) yaitu meningitis, kolesistitis, ensefelopati dan lain-lain. Terjadi karena infeksi sekunder, yaitu bronkopneumonia.

Dehidrasi dan asidosis dapat timbul akibat masukan makanan yang kurang dan perspirasi akibat suhu tubuh yang tinggi.

Kompliksi yang sering adalah pada usus halus, namun hal tersebut jarang terjadi. Apabila komplikasi ini dialami oleh seorang anak, maka dapat berakibat fatal. Golongan pada usus halus ini dapat berupa:

1.      Perdarahan usus, apabila sedikit, maka perdarahan tersebut hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan benzidin. Jika perdarahan banyak maka dapat terjadi melena, yang bisa disertai nyeri perut dengan tanda-tanda renjatan. Perforasi usus biasanya timbul pada minggu ketiga atau setelahnya dan terjadi pada bagian distal ileum.

2.      Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara di rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara diantara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak.

3.      Peritonitis, biasanya menyertai perforasi, tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan gejala abdomen akut, yaitu neyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegak (defense musculain) dan nyeri tekan.

4.      Komplikasi di luar usus, terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakteremia), yaitu meningitis, kolesistisis, ensefelopati, dan lain-lain, komplikasi di luar usus ini terjadi karena infeksi sekunder, yaitu bronkopneumonia.

Potensial Komplikasi

Komplikasi intestinal: perdarahan usus, perforasi usus dan ileus paralitik.

Komplikasi ekstra intestinal:

·         Komplikasi kardiovaskuler kegagalan sirkulasi perifer (renjatan sepsis), miokarditis, trombosis dan tromboplebitis.

·         Komplikasi darah anemi hemolitik, trombositopeni dan atau “disseminated intravaskular coagulation” (DIC) dan sindrom uremia hemolitik.

·         Komplikasi paru: pneumonia empiema dan pleuritis.

·         Hepar dan kandung empedu hepatitis dan kolesistitis.

·         Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pieloneritis.

·         Komplikasi tulang: osteornielitis, spondilitis, artritis.

·         Komplikasi neuropsikiartrik: delirium meningitis, polineuritis perifer, psikosis.

Pengobatan

            Penderita yang dirawat dengan diagnosis observasi tifus abdominalis harus dianggap dan diperlakukan langsung sebagai penderita tifus abdominalis dan diberikan pengobatan sebagai berikut:

1.      Isolasi penderita dan desinfeksi pakaian dan ekskreta.

2.      Perawatan yang baik untuk menghindarkan komplikasi, mengingat sakit yang lama, lemah dan anoreksia dan lain-lain.

3.      Istirahat selama demam sampai dngan 2 minggu normal kembali, yaitu istirahat muak, berbaring terus di tempat tidur. Seminggu kemudian boleh duduk dan selanjutnya boleh berdiri dan berjalan.

4.      Diet. Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein. Bahan makanan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas. Susu 2 kali satu gelas sehari perlu diberikan. Jenis makanan untuk penderita dengan kesadaran menurun ialah makanan cair yang dapat diberikan melalui pipa lambung. Bila anak sadar dan nafsu makan baik, maka dapat diberikan makanan lunak.

5.      Obat pilihan ialah kloramfenikol, kecuali bila penderita tidak serasi dapat diberikan obat lain misalnya empisilin, kotrimoksazol dan lain-lain. Dianjurkan pemberian kloramfenikol dengan dosis yang tinggi, yaitu 100 mg/kgbb/hari, diberikan 4 kali sehari peroral atau intramuskulus atau intravena bila diperlukan.

Pemberian kloramfenikol dosis tinggi tersebut memberikan manfaat yaitu waktu perawatan dipersingkat dan relaps tidak terjadi. Akan tetapi mungkin pembentukan zat anti kurang, oleh karena basil terlalu cepat dimusnahkan. Penderita yang dipulangkan perlu diberikan suntikan vaksin tipa.

6.      Bila terdapat komplikasi harus diberikan terapi yang sesuai. Misalnya pemberian cairan intravena untuk penderita dengan dehidrasi dan asidosis. Bila terdapat bronkopneumonia harus ditambahkan, penisilin dan lain-lain.

Penatalaksanaan Medik

Obat-obat antibiotika yang biasa digunakan ialah kloramfenikol, tiamfenikol kotrimoksazol, ampisilin dan amoksisilin.

-          Antipiretika

-          Bila perlu diberikan laksansia

-          Tirah baring selama demam untuk mencegah komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus.

-          Mobilisasi bertahap bila tidak panas, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien.

-          Diet. Pada permulaan, diet makanan yang tidak merangsang saluran cerna dalam bentuk sering atau lunak.

-          Makanan dapat ditingkatkan seusai perkembangan keluhan gastrointestinal, perforasi.

Tiansfusi bila diperlukan pada komplikasi perdarahan