Struma

Struma

Definisi

Struma adalah pembesaran kelenjar gondok yang disebabkan oleh penambahan jaringan kelenjar gondok yang menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah banyak sehingga menimbulkan keluhan seperti berdebar - debar, keringat, gemetaran, bicara jadi gagap, mencret, berat badan menurun, mata membesar, penyakit ini dinamakan hipertiroid (graves’ disease) (Hartini, 1987). 

 

Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

.     Klasifikasi

Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan), menurut American society for Study of Goiter membagi :

1.    Struma Non Toxic Nodusa

2.    Struma Non Toxic Diffusa

3.    Stuma Toxic Nodusa

4.    Struma Toxic Diffusa

Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi. Penjelasan lebih lanjut sebagai berikut : 

1.    Struma Non Toxic Nodusa

            Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid.

Struma nodosa non toksik adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hypertiroidisme (Hartini, 1987).

Etiologi

 Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui.Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :

a.     Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism.

b.  Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada pre-existing penyakit tiroid autoimun.

c.    Goitrogen :

1)   Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide,        expectorants yang mengandung yodium,

2)    Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara,

3)    Makanan, sayur-mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar,

d.     Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid.

e.     Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna (Lee, 2004).

2.    Struma Non Toxic Diffusa

Etiologi:

a.    Defisiensi Iodium

b.    Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis

c.    Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium, dengan penurunan pelepasan hormon tiroid.

d.    Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-stimulating immunoglobulin

e.    Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon tiroid.

f.     Terpapar radiasi

g.    Penyakit deposisi

h.    Resistensi hormon tiroid

i.      Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)

j.      Silent thyroiditis

k.    Agen-agen infeksi

l.      Suppuratif Akut : bacterial

m.   Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit

n.    Keganasan Tiroid (Mulinda, 2005).

3.     Struma Toxic Nodusa

Etiologi :

a.    Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4,

b.    Aktivasi reseptor TSH,

c.    Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G,

d.    Mediator-mediator pertumbuhan termasuk: Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor (Davis, 2005).

4.    Struma Toxic Diffusa

Yang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya (Adediji,2004) .

Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa.

Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen.

Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin (Mulinda, 2005).

      Anatomi kelenjar tyroid

Kelenjar tyroid mempunyai dua lobus, struktur yang kaya vaskularisasi, lobus terletak di sebelah lateral trakea tepat dibawah laring dan dihubungkan dengan jembatan jaringan tiroid, yang disebut isthmus, yang terlentang pada permukaan anterior trakea. Secara mikroskopik, tiroid terutama terdiri atas folikel steroid, yang masing – masing menyimpan materi koloid dibagian pusatnya.

Folikel memproduksi, menyimpan dan mensekresi kedua hormon utama T₃ (triodotironin) dan T₄ (tiroksin). Jika kelenjar secara aktif mengandung folikel yang besar, yang masing – masing mempunyai jumlah koloid yang disimpan dalam jumlah besar sel – selnya, sel – sel parafolikular mensekresi hormon kalsitonin. Hormon ini dan dua hormon lainnya mempengaruhi metabolisme kalsium. Hormon – hormon ini akan dibicarakan kemudian.

      Etiologi

Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain :

1.    Defisiensi iodium

Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan.

2.    Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.

3.    Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak, kacang kedelai).

4.    Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya : thiocarbamide, sulfonylurea dan litium).

      Patofisiologi

Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid. Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh Tiroid Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid.

Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T₄) dan molekul yoditironin (T₃). Tiroksin (T₄) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin (T₃) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T₄) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tyroid.

     Tanda dan Gejala

Berdasarkan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan, maka tanda dan gejala pasien  struma adalah :

1.    Status Generalis (umum)

a.  Tekanan darah meningkat (systole)

b.  Nadi meningkat

c.  Mata : Exophtalamus

1)    Stellwag sign : jarang berkedip

2)    Von Graefe sign : palpebra mengikuti bulbus okuli waktu melihat ke bawah.

3)    Morbius sign : sukar konvergensi

4)     Jeffroy sign : tak dapat mengerutkan dahi.

5)    Rossenbach sign : tremor palpebra jika mata ditutup.

d.    Hipertoni simpatis : kulit basah dan dingin, tremor

e.    Jantung : takikardi.

2.    Status Lokalis : Regio Colli Anterior.

a.    Inspeksi : benjolan, warna, permukaan, bergerak waktu menelan.

b.    Palpasi : permukaan, suhu

1)    Batas atas—– kartilago tiroid

2)    Batas bawah — incisura jugularis

3)    Batas medial — garis tengah leher

4)     Batas lateral — m.sternokleidomastoid.

3.  Gejala Khusus

a.    Struma kistik

1)    Mengenai 1 lobus

2)    Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan.

3)    Kadang multilobularis.

4)    Fluktuasi (+)

b.     Struma Nodusa

1)    Batas jelas

2)    Konsistensi : kenyal sampai keras

3)    Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarsinoma tiroidea

c.    Struma Difusa

1)    Batas tidak jelas

2)    Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek.

d.    Struma vaskulosa

a.    Tampak pembuluh darah (biasanya arteri), berdenyut

b.    Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa

c.    Kelenjar getah bening : Paratracheal Jugular Vein.

 .   Penatalaksanaan

1.    Dengan pemberian kapsul minyak beriodium terutama bagi penduduk di daerah endemik sedang dan berat.

2.    Edukasi

Program ini bertujuan merubah prilaku masyarakat, dalam hal pola makan dan memasyarakatkan pemakaian garam beriodium.

3.    Penyuntikan lipidol

Sasaran penyuntikan lipidol adalah penduduk yang tinggal di daerah endemik diberi suntikan 40 % tiga tahun sekali dengan dosis untuk orang dewasa dan anak di atas enam tahun 1 cc, sedang kurang dari enam tahun diberi 0,2 cc – 0,8 cc.

4.    Tindakan operasi

Pada struma nodosa non toksik yang besar dapat dilakukan tindakan operasi bila pengobatan tidak berhasil, terjadi gangguan misalnya : penekanan pada organ sekitarnya, indikasi, kosmetik, indikasi keganasan yang pasti akan dicurigai.

.     Derajat

Dibagi ke dalam derajat :

1.    Derajat 0  : Tidak teraba pada pemeriksaan

a.    Derajat 0a :    Tidak terlihat atau teraba tidak besar dari                        normal

b.    Derajat 0b :    Jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi                    tidak terlihat bila kepala ditegakkan

2.    Derajat I   : Teraba pada pemeriksaan, terlihat                                   hanya kalau kepala ditegakkan

3.    Derajat II  : Mudah terlihat pada posisi kepala                                    normal

4.    Derajat III : Terlihat pada jarak jauh

I.      Asuhan Keperawatan

1.    Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dari dasar dalam proses keperawatan secara keseluruhan guna mendapat data atau informasi yang dibutuhkan untuk menentukan masalah kesehatan yang dihadapi pasien melalui wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik meliputi :

a.     Anamnesa

1)    Usia dan jenis kelamin

2)    Benjolan pada leher, lama dan pembesarannya.

3)    Gangguan menelan, suara serak (gejala penekanan), nyeri.

4)    Riwayat radiasi di daerah leher dan kepala.

5)    Asal/tempat tinggal.

6)    Riwayat keluarga

7)    Aktivitas/istirahat ; insomnia, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan berat, atrofi otot.

8)    Eliminasi ; urine dalam jumlah banyak, perubahan dalam faeces, diare.

9)    Makanan/cairan ; kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan banyak, makannya sering, kehausan, mual dan muntah, pembesaran tyroid, goiter.

10)   Integritas ego ; mengalami stres yang berat baik emosional maupun fisik, emosi labil, depresi.

11)   Keamanan ; tidak toleransi terhadap panas, keringat yang berlebihan, alergi terhadap iodium (mungkin digunakan pada pemeriksaan), suhu meningkat di atas 37,4⁰C, diaforesis, kulit halus, hangat dan kemerahan, rambut tipis, mengkilat dan lurus, eksoptamus : retraksi, iritasi pada konjungtiva dan berair, pruritus, lesi eritema (sering terjadi pada pretibial) yang menjadi sangat parah.

12)   Seksualitas ; libido menurun, perdarahan sedikit atau tidak sama sekali, impotensi.

b.    Pemeriksaan Fisik

1)    Inspeksi :

a)    Struma toksik : kurus meski banyak makan, irritable, keringat banyak, nervous, palpitasi, tidak tahan udara panas, hipertoni simpatikus (kulit basah, dingin dan tremor halus).

b)    Struma non toksik : gemuk, malas dan banyak tidur, ganggun pertumbuhan.

c)    Pernafasan ; frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea, edema paru (pada krisis tirotoksikosis).

2)    Palpasi :

a)    Pada palpasi teraba batas yang jelas, bernodul satu atau lebih, konsistensinya kenyal.

b)    Rasa nyeri/kenyamanan ; nyeri orbital, fotofobia.

c.    Pemeriksaan Penunjang

1)    Scanning tiroid

a)    Presentasi uptake dan I₁₃₁ yang didistribusikan tiroid.

b)    Dari uptake dapat ditentukan fungsi tiroid

c)    Uptake normal, 15-40% dalam 24 jam.

d)    Hot area : uptake > normal, jarang pada neoplasma. Misal pada : struma adenomatosa, adenoma toksik, radang neoplasma.

e)     Cold area : uptake < normal, sering pada neoplasma. Cold area curiga ganas jika : moth eaten appearance, pada pria usia tua/anak-anak. Contoh : kista, hematoma/perdarahan, radang neoplasma.

2)     Ultrasonografi : untuk membedakan kelainan kistik/solid (neoplasma biasanya solid).

3)     Radiologik

Foto leher, foto soft-tissue, foto thorak, bone scanning.

4)    Fungsi tiroid

a)    BMR : (0,75 x N) + (0,74 + IN) – 72%

b)    PB I mendekati kadar hormone tiroid, normal 4-8 mg%

c)    Serum kolesterol meningkat pada hipertiroid (N: 150-300 mg%).

d)    Free tiroksin index : T₃/T₄

e)    Hitung kadar FT_4­, TSH, Tiroglobulin, dan Calsitonin bila perlu.

5)    Potong beku

6)    Needle biopsy

a)    Large Needle Cutting Biopsy : jarum besar, sering perdarahan.

b)    Fine Needle Aspiration Biopsy : jarum no 22.

7)     Termografi

Yaitu suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai dynamic telethermografi. Pemeriksaan khusus pada curiga keganasan. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9°C dan dingin apabila < 0,9°C. Pada penelitian Alves dkk didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas.

8)    Petanda tumor

Yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (T_g) serum. Kadar T_g serum normal antara 1,5-3,0 mg/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

      Diagnosa Keperawatan yang Muncul

Pada penderita struma pre-operatif :

a.    Cemas b.d prosedur pengobatan

b.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang kurang sekunder terhadap disfagia

c.    Gangguan menelan b.d obstruksi partial mekanik

d.    Gangguan konsep diri : citra tubuh b.d perubahan penampilan
e.    Resiko tinggi kerusakan komunikasi verbal b.d penekanan pada pita suara akibat pembesaran kelenjar 
f.    Risiko tinggi pola nafas tidak efektif b.d penekanan pada trakhea akibat pembesaran pada kelenjar

Gambar

Anatomi sistem endokrin (Klik untuk memperbesar)

  Struma