IHD (Ischaemic Heart Disease)

 IHD (Ischaemic Heart Disease)

A.    Pengertian IHD (Ischaemic Heart Disease)
    Yaitu penyakit jantung iskemik, keadaan berkurangnya pasokan darah pada otot jantung yang menyebabkan nyeri di bagian tengah dada dengan intensitas yang beragam dan dapat menjalar ke lengan serta rahang. Lumen pembuluh darah jantung biasanya menyempit karena plak ateromatosa. Jika pengobatan dengan obat-obatan vasodilator tidak berhasil, operasi bypass perlu dipertimbangkan.
Penyakit jantung iskemik adalah keadaan berbagai etiologi, yang semua mempunyai kesamaan ketidakseimbangan antara suplai dan tuntutan oksigen (Andrew Selwyn/Wugene Braunwald, 2002).



B.    Anatomi Jantung
      Jantung terletak dalam mediastinum di rongga dada, yaitu diantara ke-2 paru-paru. Pericardium yang meliputi jantung terdiri dari 2 lapisan, lapisan dalam (pericardium viseralis) dan lapisan luar pericardium parietalis). Kedua lapisan ini dipisahkan oleh sedikit cairan pelumas yang berfungsi mengurangi gesekan pada pompa jantung.
Jantung terdiri dari 3 lapisan: lapisan luar disebut epikardium lapisan tengah merupakan lapisan otot disebut miokardium, sedangkan lapisan terdalam yaitu lapisan endotel disebut endokardium.
Ruang jantung bagian atas, atrium, secara anatomi terpisah dari ruangan jantung sebelah bawah, atau ventrikel, oleh suatu anulus fibrosus. Ke-4 katub jantung terletak dalam cicin ini. Secara fungsional jantung dibagi menjadi alat pompa kanan dan kiri. Pembagian fungsi ini mempermudah konseptualisasi dari urutan aliran darah secara anatomi: vena cava, atrium kanan, ventrikel kanan, arteri pulmonalis, paru-paru, vena pulmonalis, atrium kiri, ventrikel kiri, aorta, arteria, arteriola, kapiler, venula, vena, vena kava.
Sebenarnya jantung memutar kekiri dengan apeks terangkat ke depan. Rotasi ini menempatkan bagian kanan jantung ke anterior di bawah sternum, dan bagian kiri jantung relatif ke posterior. Apeks jantung dapat dipalpasi di garis midclavicula pada ruang intercostals ke-4 atau ke-5.

C.    Etiologi / Faktor Resiko
Penyebab terbanyak iskamik jantung adalah berkurangnya pemasukan darah pada otot jantung yang disebabkan karena penyumbatan oleh thrombus pada arteria koronaria yang berpenyakit didaerah dekat plak aterosklerotik. Untuk contoh faktor resiko major IHD di Amerika adalah: peningkatan serum cholesterol dan hipertensi.

1.    Faktor-faktor yang tak dapat dimodifikasi
a.    Umur  paling banyak terjadi pada usia 65 tahun ke atas
b.    Jenis kelamin  wanita lebih berpotensi karena dipandang dari faktor. Stress: peningkatan TD dan penggunaan obat KB.
c.    Herediter
d.    Ras
2.    Faktor-faktor yang dapat dimodifikasi
a.    Peningkatan serum lemak
b.    Hipertensi
c.    Merokok
d.    Obesitas
e.    Peningkatan serum kolesterol
f.    Stress dalam kehidupan sehari-hari
g.    Kurang olah raga
h.    Diabetes

D.    Patofisiologi
        Iskemik jantung terjadi karena permintaan oksigen jantung melebihi kemampuan arteri koronaria karena atherosclerosis. Meskipun muskulus skeletal hanya menyaring 20% dari oksigen yang tersedia dan mempertahankan cadangan, myocardium saat istirahat dapat menyaring 60% sampai 85% dari oksigen yang tersedia. Jika kebutuhan oksigen jantung tidak terpenuhi dari penyaringan maksimum, aliran darah coronaria akan meningkat melalui vasodilatasi dan peningkatan aliran rata-rata.
    Pada seseorang dengan penyakit arteri coronaria (CAD) arteri koronarianya tidak mampu untuk berdilatasi untuk meningkatkan kebutuhan metabolismenya karena sudah terjadi dilatasi kronis yang melewati area yang mengalami obstruksi. Pada iskhemik atherosclerosis dapat terjadi, arteri biasanya 75% mengalami stenosis. Ditambah juga, penyakit jantung dapat menambah kesulitan aliran darah rata-rata. Ini menimbulkan kekurangan oksigen. Disamping stenosis atheroclerosis, kekurangan oksigen disebabkan karena spasme artery coronaria dan trombosis coronaria. Pada spasme artery coronaria sesak nafas dapat terjadi karena penyempitan dari arteri coronaria. Durasi dari spasme dibedakan menjadi,apakah micardium akan mengalami iskemik apa tidak.
      Faktor lain yang bertanggung jawab untuk menggambarkan kebutuhan oksigen miokardial dan rendahnya pemasukan suplay oksigen, rendahnya volume darah adalah: obat-obat yang menyebabkan vasokontriksi dan aorta stenosis. Stimulasi catecholamine yang berlebihan, anemia, oxygen-hemoglobin yang tidak teratur, dan penyakit paru kronis dapat juga menyebabkan iskemik jantung.
Ventrikel kiri paling mungkin terjadi iskemik dan injury karena dia yang memenuhi permintaan oksigen miokardia paling tinggi dan yang memiliki tekanan sistem yang lebih tinggi. Iskemik menyebabkan ketidak fungsian LV secara sementara dalam peningkatan tekanan diastole LV. Ischemik juga menyebabkan peningkatan tekanan arteri pulmonary dan peningkatan tekanan jantung kanan.

E.    Tanda dan Gejala
1.    Tanda-tanda gangguan hemodinamik dan bendungan paru
2.    Syok kardiogenik ditandai:
a.    Hipotensi
b.    Akral dingin
c.    Bingung
d.    Meningkatnya tekanan vena jugularis
e.    Terdengar S3 / S4
f.    Bising jantung sistolik  adanya regurgitasi mitral atau defek septum ventrikel.
3.    Nyeri mirip pada angina tetapi lebih lama tidak berkurang dengan istirahat ataupun dengan obat.
4.    Rasa luar
5.    Banyak keringat dingin
6.    Berdebar-debar
7.    Sesak nafas
8.    Mual dan muntah

F.    Faktor Pemercepat
Faktor yang dapat mempercepat iskemik jantung dan nyeri angina adalah:
1.    Olah raga dengan penggunaan peningkatan HR
Meningkatnya HR mengurangi waktu jantung mengeluarkan diastole yang merupakan waktu aliran darah coronaria yang paling besar. Berjalan diluar ruangan adalah yang paling sering terjadi mempercepat terjadinya serangan.
2.    Emosi tinggi
Emosi yang tinggi menanggung sistem saraf simpatis dan meningkatkan kerja jantung.
3.    Mengkonsumsi makanan yang sulit untuk dicerna
Ini akan dapat meningkatkan kerja jantung, selama proses perencanaan darah di alirkan ke sistem GI ini yang menyebabkan aliran darah di arteri coronaria menjadi rendah.
4.    Suhu yang ekstrem tidak panas atupun dingin meningkatkan kerja dari jantung. Udara yang dingin menyebabkan peningkatan metabolisme untuk mempertahankan pengaturan suhu dalam tubuh.
5.    Merokok cigarette menyebabkan vasokontriksi dan peningkatan Hb karena stimulasi nicotine dari catecholamine.
6.    Kegiatan sexual meningkatkan kerja dari jantung dan pengaturan simpatik pada seorang yang iskhemik jantung, kerja dari jantung menjadi extra yang dapat mengakibatkan angina.
7.    Obat perangsang seperti cocaine menyebabkan peningkatan HR dan permintaan oksigen dijantung menjadi meningkat.

G.    Pemeriksaan Penunjang
1.    Pemeriksaan darah
       a.    Leukosit: meningkat (12.000 – 15.000 m3) merupakan reaksi non spesifik tehadap injury miokard. Tingginya leukosit sering diasosiasikan dengan luasnya infark.
        b.    Laju endap darah (LED) meningkat minggu pertama sesudah infark
       c.    Enzim serum/isoenzim meningkat pada waktu yang bervariasi
              •    (CPK-creatinin phosphokinase, SGOT, LPH-lactio dehidrogenase)
           Tidak khas pada jantung karena juga terdapat pada organ lain terjadinya infark miokard dimana sel-sel kardial mati, maka komponen sel lepas ke dalam sirkulasi vaskuler.
               •    CPK-MB-naik dalam 4-6 jam, puncaknya 12-20 jam, kembali kenormal dalam 36-48 jam.
            •    LDH-naik dalam 12-24 jam, puncak 24-48 jam, memakan waktu 10-14 hari untuk kembali normal.
            •    AST (aspartabe amino tranferase) naik (non spesifik) 6-12 jam, puncak 24 jam. Kembali normal dalam 3-4 hari.
d.    HBDH meningkat
e.    Isoenzim yang lebih spesifik tioponin-T

2.    Scanning dengan radiosotop dengan technetium 99 mm pyrophospate (biasanya berkumpul di daerah sel-sel iskemik yang melapisi nekrosis)

3.    ventrikulografi: untuk melihat gangguan kontraksi miokard

4.    Ekokardiografi dilakukan untuk memastikan dimensi ruang jantung pergerakan septum/dinding, dan konfigurasi/fungsi katus jantung.

5.    EKG-dibuat secara seri atau perhari selama di iccu
        a.    Elevasi segmen ST pada daerah injury
        b.    ST depresi, T inverted pada daerah iskemik
        c.    Q wave pada daerah nekrose

H.    Komplikasi
1.    Aritmia sering timbul 24 jam pertama
a.    Aritmia ventrikuler : PVC/VES premature ventricle contraction/ entricle extra systole
PVC/VES sering timbul pada iskemik jantung dan sering mendahului
VT (ventricle cachicardia) atau VF (ventricle fibrillation)
b.    Aritmia supraventrikuler
     1)    Sinus takikardi – sering pada iskemik jantung dan berkaitan dengan adanya gagal jantung.  Hipoksemia, nyeri, cemas, febris, hipovolemia atau akibat obat terapi ditujukan pada penyebab dasar.
       2)    Atrial flutter dan atrial fibrilastion (AF) juga dapat digunakan cardioversi 50-100 joule ataupun obat-obatan.
c.    Bradikardia
Gangguan konduksi atrioventrikuler dalam bentuk AV block derajat I, II dan III. AV block dan perlu pemacu jantung sementara.
2.    Hipertensi
3.    Gangguan hemodinamik : gagal jantung kiri
4.    Komplikasi mekanik
a.    Perluasan iskemik
b.    Regurgitasi mitral
c.    Ruptur septum inter ventrikuler
5.    iskemia berulang dan infark berulang
6.    Komplikasi pericardial
a.    Perikarditis akut
b.    Oresster syndrome


I.    Penatalaksanaan Medis
Pada prinsipnya iskemik diakibatkan karena Lumen pembuluh darah jantung biasanya menyempit karena plak ateromatosa.
1.    Tujuan pengelolaan segera adalah mengurangi nyeri akibat iskemik, memberikan tambahan O2 dan mengenali serta mengobati komplikasi yang mengancam jiwa seperti hipotens edema paru, dan aritmia ventrikel.
a.    Analgesia : kontrol adekuat dan nyeri akan mengurangi konsumsi oksigen dan katekolamin. Analgesia tersebut antara lain:
-    Nitrogiliserin
-    Morfin sulfat
-    meperidin
b.    Oksigen : O2 nasal 2-4 liter/m, bila ada gangguan pernafasan bisa dengan masker dan konsentrasi 60-100%.
2.    Reperfusi
a.    Terapi trombolisa, dapat melarutkan thrombus pada 60-90% pasien sehingga aliran darah koroner pulih. Tetapi ini optimal 4-6 jam setelah keluhan muncul. Obat yang tersedia adalah streptokinase.
b.    PTCA (Percontaneous transluminal coronary angioplasky) melebarkan arteri dengan cara memasukkan balon kecil dan meniupnya.
c.    Bedah pintas koroner
3.    Cara lain mengurangi luasnya infark
Dengan obat kelompok beta bloker, misalnya propanolol, aterol, akan turun pemakaian O2 lewat penurunan nadi, kontraksi dan tekanan darah.
4.    Pengobatan dengan antikoagulan dan anti platelet
-    Heparin IV atau SC (12.000 IV/12 jam)
-    Aspirin diberikan pada waktu rumah sakit dalam jangka panjang
5.    Sedative – sering digunakan valium (benzodiazepin)
6.    Diet dan bowel care
-    Diet lunak 12.300 – 18.000 kalori, rendah garam, rendah kolesterol
-    Menghindari minuman terlalu dingin dan terlalu panas
-    Berpantang kafein
-    Pemberian lasatif untuk pergerakan bowel melunakkan feses
7.    semua penderita harus dirawat di ICCU, monitor EKG, pengunjung dibatasi di ICCU selama 2-3 hari, di intermediate 7-10 hari.

Gambar: